Qu’est-ce que l’épaule ?
Pour commencer l’articulation de l’épaule est constituée de plusieurs os : l’humérus, la clavicule et la scapula (l’omoplate).
La scapula comprend plusieurs zones : La glène qui est une surface assez plate avec deux discrètes courbures (par simplicité assimilons cela à une raquette de tennis) recouverte de cartilage, avec laquelle la tête de l’humérus (une balle de tennis) s’articule.
Pour que l’ensemble Balle de tennis / raquette soit stable, la tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures :
- la capsule articulaire qui est une poche entourant l’articulation,
- les ligaments qui sont des sortes de haubans reliant la glène à l’humérus
- les muscles de la coiffe des rotateurs (le sous scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor)
- le labrum (bourrelet glénoïdien) qui est un bourrelet fibro-cartilagineux disposé tout autour de la glène (équivalent aux ménisques dans le genou ou dans notre exemple aux bords de la raquette).
L’humérus et l’omoplate s’articulent ensemble formant l’articulation gléno-humérale.
Une autre partie de l’omoplate appelée : épine de la scapula sépare la face postérieure de la scapula en une fosse supra épineuse (au-dessus de l’épine) et une fosse infra épineuse (en-dessous de l’épine).
Cette épine en se terminant latéralement donne l’acromion, qui va venir s’articuler avec la clavicule pour former l’articulation acromio claviculaire.
Pour que les os glissent entres eux, les surfaces qui sont en contact sont revêtues de cartilage.
Il existe aussi un autre secteur de mobilité qui n’est pas une articulation à proprement parler car non recouverte de cartilage. Il s’agit de l’ « articulation scapulo-thoracique », qui réfère au glissement de l’omoplate sur le thorax.
La Luxation gléno-humérale qu’est-ce que c’est ?
Pour commencer, précisons qu’une luxation est la perte complète et durable de contact entre deux surfaces cartilagineuses.
On parlera de subluxation quand cette perte de contact n’est pas complète ou quand elle n’est pas durable.
Une luxation survient lors d’un traumatisme occasionnant une sortie de la tête humérale (la balle de tennis) de son logement : la glène scapulaire (la raquette) de l’épaule.
Quelle peut être l’évolution ?
Lors de la luxation les éléments qui stabilisent l’articulation gléno-humérale peuvent être distendus ou rompus voir même fracturés. Cela entraîne une instabilité de la tête humérale lors des mouvements.
L’épaule peut alors se déboîter plus ou moins complètement lors de la pratique du sport et parfois même lors de certains gestes de la vie courante. Cette épaule instable est généralement à l’origine de douleurs chroniques invalidantes. Il existe également un risque lors des prochains épisodes de luxation de créer de nouvelles lésions : rupture ligamentaire, fracture, etc…
Lors de certaines luxations violentes, des lésions vasculo-nerveuses peuvent aussi être rencontrées.
On différencie l’instabilité, qui est une sensation ressentie par le patient, de la laxité élément quantifiable par le praticien lors de l’examen clinique. (La laxité est un paramètre constitutionnel tandis que l’instabilité est la conséquence du traumatisme.)
Le risque de récidive après un premier épisode de luxation, est plus ou moins élevé en fonction de l’âge du patient, sa pratique sportive ainsi que les lésions présentes.
La rencontre avec votre chirurgien, les examens cliniques et para-cliniques sont là pour déterminer ce risque de récidive.
Dans la grande majorité́ des cas, les lésions apparaissent après un choc violent au niveau de l’épaule. Une opération est nécessaire lorsque les déboitements reviennent ou risquent fortement de revenir.
Proportionnellement à l’âge, il existe également un risque de rupture des muscles de la coiffe des rotateurs. Pour exemple à 50 ans, on a 50% de risque de se rompre un muscle appartenant à la coiffe des rotateurs lors d’un épisode de luxation.
De plus, la pathologie de l’instabilité est en partie responsable de l’apparition d’arthrose dans l’épaule.
Faut-il faire des examens ?
Oui, un bilan radiologique standard de l’épaule est nécessaire.
Sur la radiographie, des signes liés à la luxation pourrons être identifiés: une encoche sur la tête de l’humérus, un arrachement osseux au niveau de la glène ou encore des arrachements ligamentaires.
Il est également nécessaire de faire un arthroscanner, cet examen permet d’évaluer l’atteinte des parties molles comme : le bourrelet glénoïdien (labrum), la capsule ou les ligaments.
Chez les patients de plus de 50 ans, le couple radiographie / échographie est généralement suffisant pour décider de la conduite à tenir.
Pourquoi faut-il m’opérer ?
Le but de la stabilisation chirurgicale de l’épaule est d’empêcher les luxations à répétition afin d’éviter une aggravation progressive, pouvant conduire à une perte complète des fonctions.
Cette chirurgie a pour but de stabiliser votre épaule tout en rétablissant un mouvement quasi normal. L’objectif à atteindre étant la reprises complète et normale des activités de la vie courante mais aussi d’escompter reprendre une activité sportive au même niveau qu’avant votre traumatisme.
Pour certains la chirurgie s’envisage dès la première luxation et pour d’autres dès la première récidive.
Alors en quoi consiste la chirurgie ?
Trois techniques chirurgicales peuvent être mises en œuvre, le choix sera fonction de votre atteinte mais aussi de votre score ISIS (qui sera calculer par votre chirurgien en consultation).
En quoi consiste la technique de Bankart arthroscopique :
Cette technique est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation de l’épaule. Deux ou trois petites incisions de 5mm sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope (petite caméra), est introduit par l’une d’entre elle pour visualiser l’ensemble de l’articulation et notamment les lésions de la capsule et des ligaments. Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser les gestes chirurgicaux. Plusieurs ancres sont impactées au niveau de la glène. Les fils montés sur ces ancres sont passés dans la capsule et les ligaments sont noués entre eux afin de réparer les lésions.
En quoi consiste la technique de Lartarjet à ciel ouvert :
Il s’agit d’une technique dite mini-invasive qui se fait par une petite incision de 5 à 6 cm sur le devant de l’épaule.
L’intervention consiste à réaliser une section de la coracoïde avec le muscle qui s’insère dessus (le coraco-biceps) ; puis de passer la coracoïde au travers du muscle sous-scapulaire.
L’articulation de l’épaule est ouverte et nettoyée, la coracoïde (ou butée osseuse) est alors positionnée sur l’omoplate et fixée à l’os par une ou deux vis. Il arrive très rarement (moins de 10% des cas) que certains patients soient gênés par ces vis, il est alors nécessaire de les retirer, néanmoins on ne parle pas ici de complication.
Le mécanisme de stabilité est alors Triple :
En augmentant la surface osseuse articulaire, la tête de l’humérus a plus de chemin à parcourir avant de sortir de la cavité. Lors de mouvement à risque, le tendon conjoint en se contractant recentre la tête dans l’articulation. Enfin, la retente capsulaire antéro- inferieure à l’aide d’un moignon de ligament acromio-coracoïdien contribue elle aussi à la stabilisation.
En quoi consiste la technique de Latarjet sous arthroscopie :
Cette technique est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sans ouvrir l’articulation de l’épaule. 7 petites incisions de 5mm sont effectuées autour de l’épaule. Un arthroscope, c’est à dire une petite caméra, est introduite par l’une d’entre elle pour visualiser l’ensemble de l’articulation et notamment les lésions de la capsule et des ligaments. Des instruments de petite taille sont introduits par les autres incisions pour réaliser les gestes chirurgicaux. Plusieurs ancres sont impactées au niveau de la glène. Les fils montés sur ces ancres sont passés dans la capsule et les ligaments sont noués entre eux afin de réparer les lésions.
A ce geste est associé le même geste que dans la technique de Latarjet à ciel ouvert, cependant ici le greffon est fixé à l’aide d’un endo bouton.
Cette technique étant plus difficile à mettre en œuvre que la technique à ciel ouvert, le temps opératoire est multiplié minimum par deux.
Peu de chirurgien au monde proposent aujourd’hui cette technique, réputée être la plus difficile par l’ensemble de la communauté spécialisé dans le domaine de la chirurgie arthroscopique.
Quelles sont les suites opératoires :
Après l’opération, une attelle est mise en place pour 4 semaines. Portée jour et nuit, elle immobilise le membre opéré en position de repos. A partir de la 4ème semaine, l’attelle ne sera portée que la nuit pour 4 semaines supplémentaires.
La rééducation commence immédiatement après l’opération et associe des phases d’auto-rééducation et des phases de rééducation chez un(e) kinésithérapeute.
Les soins de pansements sont faits toutes les 48h par un(e) IDE. Les boucles du surjet intradermique sont à retirer aux alentours de 15 jours.
Quels résultats attendre ?
Les disparitions de la douleur, de l’appréhension et des sensations d’instabilité sont très rapides.
En général on observe une diminution de 10 à 20° de la rotation externe. Cependant cette diminution est non préjudiciable au maintien de votre activité sportive, même à haut niveau.
La reprise de la conduite se fait à partir de 2mois ½ – 3 mois.
La récupération de la mobilité et de la force musculaire survient à partir de 3 mois environ.
La reprise du travail est fonction du type d’activité exercée.
La récidive de l’instabilité dépend surtout du sport pratiqué. Il faut donc rester vigilant face aux risques que représentent certains sports comme le tennis, le basket, le hand, le water-polo ou encore le rugby.
Il est possible d’envisager une reprise des activités sportives entre 4 et 6 mois. Pour les sports à risque « de contact » (rugby, judo, ski et hand ball), il faudra attendre 6 mois après l’intervention.
Les résultats de la technique de Latarjet restent néanmoins très encourageants puisqu’on obtient une épaule stable dans près de 95% des cas.
Quel est le suivi post – opératoire ?
En principe, suite à votre opération, 4 rendez-vous sont à programmer à 4 semaines, 8 semaines, 3 mois et 6 mois après l’opération.
Mais quelles sont les complications possibles ?
Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire.
Toute décision d’intervention doit être prise en connaissance de ces risques, dont votre chirurgien se doit de vous avoir tenu informé.
La décision d’une prise en charge chirurgicale s’est faite en prenant compte de la balance : bénéfices / risques, qui chez vous, compte tenu de votre décision de vous faire opérer, penche en faveur de l’attente de bénéfices.
Cette fiche est là pour vous rappeler par écrit les risques qui ont étés clairement exposés lors de la consultation préopératoire.
La conversion de la chirurgie arthroscopique vers une chirurgie à ciel ouvert est toujours possible
- Infection nosocomiale : elle est rare et se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce. La prise d’antibiotiques associés à une nouvelle intervention est parfois nécessaire
- Hématome : le diagnostic doit être précoce et la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire. La mise en place fréquemment de glace en post opératoire quatre fois par jour limite sa survenue. Pour diminuer l’œdème pensez à bien surélever dès que possible votre main et de ne pas la laissez pendre en permanence. Dans le bras l’hématome a tendance à glisser vers le bas et rendre tout le membre supérieur bleu
- Syndrome douloureux régional complexe (anciennement algodystrophie) : SDRC, il s’agit d’un « dérèglement » de la douleur alors qu’il n’y a aucun problème sous-jacent. Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation ou un simple traumatisme. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation
- Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès.
Quelles sont les complications spécifiques aux stabilisations de l’épaule ?
- Atteinte d’une structure noble au voisinage : lors de la dissection une lésion rare mais possible d’un élément noble comme un tendon, une artère ou un nerf (AXILLIARE) est possible. Ce risque est possible mais rassurez-vous il est très rare.
- Pseudarthrose : non consolidation osseuse de la butée, douloureuse ou non après 6 mois. Cependant parfois cette pseudarthrose n’a aucun retentissement sur la qualité fonctionnelle de l’intervention 10 à 15%.
- Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général, ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines.
- Lyse osseuse : la butée peut disparaître sur l’imagerie sans que cela n’ait forcément de conséquence fonctionnelle sur votre épaule.
- En cas de chirurgie de Bankart : il existe un risque de récidive évalué en moyenne à 15% des cas. Ces récidives sont surtout retrouvées lors de la reprise de certains sports. Elles peuvent faire l’objet d’une reprise chirurgicale par la technique de butée coracoïdienne Latarjet.
