Pour commencer l’articulation de l’épaule est constituée de plusieurs os : l’humérus, la clavicule et la scapula (l’omoplate).

La scapula comprend plusieurs zones : La glène qui est une surface assez plate avec deux discrètes courbures (par simplicité assimilons ça à une raquette de tennis) recouverte de cartilage, avec laquelle la tête de l’humérus (une balle de tennis) s’articule.

Pour que l’ensemble Balle de tennis / Raquette de Tennis soit stable, la tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures : 

• La capsule articulaire qui est une poche entourant l’articulation
• les ligaments qui sont des sortes de haubans reliant la glène à l’humérus
• les muscles de la coiffe des rotateurs (le sous scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor)
• le labrum (bourrelet glénoïdien) qui est un bourrelet fibro-cartilagineux autour de la glène (équivalent aux ménisques dans le genou ou dans notre exemple aux bords de la raquette).

L’humérus et l’omoplate s’articulent entres eux et forment 

• L’articulation gléno-humérale

Une autre partie de l’omoplate appelée : épine de la scapula sépare la face postérieure de la scapula en une fosse supra épineuse (au-dessus de l’épine) et une fosse infra épineuse (en-dessous de l’épine).

Cette épine en se terminant latéralement donne l’acromion qui va venir s’articuler avec la clavicule en donnant l’articulation acromio claviculaire.

Cette articulation est stabilisée par plusieurs structures ligamentaires : 

Les ligaments acromio-claviculaire : tendus entre l’acromion et la clavicule

Les ligaments coraco claviculaire : trapézoïde et conoïde, tendus entre la coracoïde et la clavicule

Pour que les os glissent entres eux, les surfaces qui sont en contact sont revêtues de cartilage. 

Le trapézoïde est responsable de la stabilité antéro postérieure et le conoïde de la stabilité verticale.

Il existe aussi un autre secteur de mobilité qui n’est pas une véritable articulation à proprement parlé car non recouverte de cartilage. Il s’agit de « l’articulation scapulo-thoracique » , c’est-à-dire le glissement de l’omoplate sur le thorax.

Il s’agit d’une fracture fréquente souvent associée à la pratique de la moto, du vélo ou du ski. 

On peut grossièrement les séparer en deux groupes :

• Les fractures du tiers moyen 
• les fractures du quart externe

Puis on peut encore subdiviser chaque type de fracture selon qu’elle soit

• Déplacée ou non déplacée
• Comminutive (plusieurs fragments) ou simple (deux fragments)
• Spiroïde (courte ou longue) ou transversale

Oui c’est obligatoire ! Un bilan radiologique avec plusieurs incidences généralement perpendiculaires les unes aux autres est un minimum.

Cependant le plus souvent un scanner est fortement recommandé dans les formes complexes de fracture.

Contrairement à l’idée reçu, l’intervention chirurgicale n’est pas obligatoire ! 

Une information claire, objective et répétée vous sera apportée lors de votre consultation sur l’ensemble des alternatives thérapeutiques possibles et alternatives à la chirurgie.

En général, en France un traitement orthopédique est initié pour les fractures du tiers moyen de clavicule pas ou peu déplacée. Les fractures du quart externe sont quant à elle d’indication opératoire plus fréquente mais c’est en discutant avec votre chirurgien des bénéfices et des risques d’une intervention que vous déciderez ensemble du traitement optimal. En effet, en cas d’absence de déplacement un traitement orthopédique est envisageable.

Les fractures du tiers moyen sont traitées en 6 à 10 semaines par un anneau claviculaire. Il est important que ce dernier soit parfaitement adapté à votre morphologie et il devra être parfaitement tendu.

Vous pouvez pendant cette période démarrer une rééducation douce comme il vous le sera mentionné lors de vos consultations de suivi.

En revanche les fractures du quart externe de clavicule imposent une immobilisation de 6 à 8 semaines grâce à un « gilet coude au corps ».

En effet, ce type de fracture entraine une chute de l’épaule vers l’avant et le bas. Il est donc nécessaire d’aller à l’encontre de cet effet en remontant le bras à l’aide du gilet.

La consolidation peut laisser un cal osseux peu esthétique mais celui-ci se remodèlera avec le temps. 

Trois objectifs sont visés par ce traitement chirurgical :

• Réduire la fracture
• Fixer cette fracture 
• Rééduquer précocement.

Selon le type de fracture que vous présentez, votre chirurgien pourra utiliser tout un éventail thérapeutique : Ancres, Broches, fils métalliques, Vis libre, Vis verrouillées dans une plaque, plaques.

L’ensemble de ces outils thérapeutiques permet de mieux s’adapter à votre fracture et à l’objectif final, celui de retrouver au mieux la fonction perdue.

Les photos du menu défilants vous présenterons la variété des montages possible que l’on peut rencontrer lors des ostéosynthèse de clavicule.

Cette chirurgie se pratique à ciel ouvert, vous aurez donc une cicatrice en avant de la clavicule.

La consolidation osseuse est généralement obtenue entre 6 à 10 semaines

Généralement une courte immobilisation est mise en place puis une simple écharpe à visée antalgique peut être utilisée pendant 15 à 21 jours.

La mobilisation passive douce est autorisée à partir du 5ième jour, la rééducation en balnéothérapie est vivement conseillée.

La mobilisation active douce est autorisée à 6 semaines, les mouvements actifs de la vie de tous les jours sont autorisés à cette même période.

La reprise des sports de contact et le port de charge lourde n’est à envisager qu’au 3^ème  ou 4ème mois. 

Les pansements sont à refaire toutes les 48h. En général des pansements résistants à l’eau vous sont prescrits. Ils vous permettent ainsi de prendre une douche et d’entreprendre une rééducation en balnéothérapie.

Plusieurs types de suture peuvent être employés : des agrafes, des fils non résorbables ou surjet intradermique au fil résorbable. Le type de suture employée dépend de plusieurs facteurs qui peuvent changer en cours d’intervention : la qualité de la peau, la topographie de l’incisons, la présence d’un hématome ou d’un œdème.

La consonance avec l’arthrose pourrait faire croire à une similitude mais en réalité c’est deux pathologies ne sont pas liées.

La pseudarthrose se définit comme une non-consolidation de la fracture au-delà de 6 mois.

Il existe plusieurs raisons à la non-consolidation d’une fracture.  La pseudarthrose peut être bien tolérée quand elle est serrée et qu’il s’agit d’une fracture non opérée. 

En revanche lorsqu’elle est mal tolérée, il est nécessaire d’opérer pour faire consolider la fracture.

Cette intervention consiste à réaliser une (nouvelle) ostéosynthèse avec une greffe d’os prise généralement sur votre crête iliaque.

Complications communes à la chirurgie du membre supérieur

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire. Toute décision d’intervention doit être prise en connaissance de ces risques dont votre chirurgien vous aura tenu informé.

• Infection nosocomiale : elle est rare et se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce. La prise d’antibiotiques associés à une nouvelle intervention est parfois nécessaire
• Hématome : le diagnostic doit être précoce et la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire. La mise en place fréquemment de glace en post opératoire quatre fois par jour limite sa survenue. Pour diminuer l’œdème pensez à bien surélever dès que possible votre main et ne pas la laissez pendre en permanence. Dans le bras l’hématome a tendance à glisser vers le bas et rendre tout le membre supérieur bleu
• Syndrome douloureux régional complexe SDRC  (anciennement algodystrophie) : il s’agit d’un « dérèglement » de la douleur alors qu’il n’y a aucun problème sous-jacent. Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation ou un simple traumatisme. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideurs des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation

• Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès.

• Un déplacement secondaire : parfois il existe un déplacement secondaire du montage chirurgical pour plusieurs raisons : chocs ou chute involontaire, non-respect des consignes d’immobilisation ou tout simplement défaillance du moyen d’ostéosynthèse. Il se crée alors un trouble de la mobilité qui conduit parfois selon la gêne à une reprise chirurgicale.
• Les cals vicieux ou consolidation en mauvaise position. 

Son traitement est fonction du délai d’observation de ce cal vicieux. S’il intervient dans une période inférieure à 4 à 6 semaines, il est nécessaire d’aborder le foyer de fracture : par des manœuvres douces, il faut démonter ce dernier et réaliser une ostéosynthèse stable afin d’obtenir une correction fracturaire anatomiquement parfaite. Celle-ci est seule garante d’une rééducation précoce qui ne péjorera pas le pronostic. Au-delà de cette période, le traitement est adapté en fonction du siège du cal vicieux.

La mal-rotation est corrigée par une ostéotomie de dérotation le plus souvent à distance du foyer de fracture, fixée par un montage stable (broche, plaque vissée, agrafe thermo-formable). Dans certains cas, une reprise directe dans le foyer de fracture avec correction de la rotation est possible, mais il faut tenir compte de l’accourcissement qui doit nécessiter une ostéotomie oblique permettant de le corriger. Nous insistons sur la nécessité d’un montage parfaitement stable afin de débuter tôt une rééducation.

• La pseudarthrose : la non consolidation de votre fracture dans un délai de 6 mois. Cette non consolidation conduit généralement à la reprise chirurgicale. Elle survient le plus souvent dans les fractures ouvertes où un espace a été maintenu. Les pseudarthroses peuvent être bien toléré. Cependant quand elles sont mal tolérées, elles se manifestent par des douleurs, des saillies des os directement visibles sous la peau. Elles nécessitent, en cas de pseudarthrose sur foyer fermé, une reprise du foyer de fracture, avec réalisation d’une ostéosynthèse stable avec une greffe osseuse
• Une raideur articulaire :  un coude opéré aura une récupération progressive des mobilités et notamment de la flexion qui peut être limitée dans les premiers temps.
• Une rupture tendineuse : le tendon du triceps est soigneusement réinséré quand ce dernier présente un tendon de qualité insuffisante il peut se re rompre. Cependant une rupture de la suture est rare mais possible à distance lors d’un faux mouvement généralement dans un délai inferieure à 3 mois. Il est important de bien respecter les consignes post opératoire.
• Calcifications dans la capsule et les muscles de voisinage : Elles peuvent apparaître secondairement et être source de raideur, voire même imposer une arthrolyse (libération chirurgicale de l’articulation).
• Douleurs résiduelles : le plus souvent résolutives en quelques mois. Ces douleurs peuvent être musculaires (réinsertion musculaire, contractures), tendineuses. Ces douleurs peuvent également être d’origine osseuse (au bras en cas de prothèse sans ciment).
• Atteinte d’une structure noble au voisinage : lors de l’abord chirurgical une lésion rare mais possible d’un élément noble comme un tendon, une artère ou un nerf est possible. Des rameaux sensitifs (voir certains à fonction motrice) peuvent être atteints. Ce risque est possible, mais rassurez-vous il est très rare. Parfois il s’agit seulement d’un trouble transitoire lié à l’écartement des structures pendant l’intervention ou encore seulement par la présence d’un hématome / œdème post opératoire.
• Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général, ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines parfois quelques mois
• Cicatrice inesthétique : Elle est prévenue au mieux par réalisation dans la mesure du possible d’un surjet intradermique. Mais il est important de bien protéger sa cicatrice pendant un an du soleil avec de la crème solaire : « écran total » (indice  > 50).
• Œdème et gonflement : les phénomènes de gonflements peuvent perdurer presque 6 mois, pouvant être parfois définitif quand il s’agit de cicatrisation de tissus sous-jacent.

Il est important de masser sa cicatrice de sorte à éviter les adhérences cutanées et sous cutané.

• Récidive et échec : Chaque pathologie a un risque de récidive et d’échec propre, ce risque a été clairement évoqué par votre chirurgien le Dr Sébastien EL-SAÏR avec vous lors de la consultation préopératoire. Le taux de récidive et d’échec, comme celui des complications, évoqués lors de la consultation préopératoire et celui observés dans la littérature récente et non celui de la propre expérience du Dr Sébastien EL-SAÏR.