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Tendinopathie calcifiante non rompue de la coiffe

Spécialité de l'épaule

Nom de l'opération

Ablation de calcification (avec ou sans acromioplastie) sous arthroscopie

Durée de l'hospitalisation

Ambulatoire

Durée de l'arrête de travail

4 à 6 mois

Type d'anesthésie

Loco-Régionale: Bloc inter scalénique
puis anesthésie générale

Suite opératoire

Soins de pansement quotidien
Rééducation pluri- hebdomadaire
Balnéothérapie
Auto-rééducation pluri- quotidienne

Durée moyenne de l'intevention

45 mins

Qu’est-ce que l’épaule ?

Pour commencer l’articulation de l’épaule est constituée de plusieurs os : l’humérus, la clavicule et la scapula (l’omoplate).

La scapula comprend plusieurs zones : La glène qui est une surface assez plate avec deux discrètes courbures (par simplicité assimilons cela à une raquette de tennis) recouverte de cartilage, avec laquelle la tête de l’humérus (une balle de tennis) s’articule.

Pour que l’ensemble Balle de tennis / raquette soit stable, la tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures : 

  • la capsule articulaire qui est une poche entourant l’articulation, 
  • les ligaments qui sont des sortes de haubans reliant la glène à l’humérus  
  • les muscles de la coiffe des rotateurs (le sous scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor) 
  • le labrum (bourrelet glénoïdien) qui est un bourrelet fibro-cartilagineux disposé tout autour de la glène (équivalent aux ménisques dans le genou ou dans notre exemple aux bords de la raquette).

L’humérus et l’omoplate s’articulent ensemble formant l’articulation gléno-humérale.

Une autre partie de l’omoplate appelée : épine de la scapula sépare la face postérieure de la scapula en une fosse supra épineuse (au-dessus de l’épine) et une fosse infra épineuse (en-dessous de l’épine).

Cette épine en se terminant latéralement donne l’acromion, qui va venir s’articuler avec la clavicule pour former l’articulation acromio claviculaire.

Pour que les os glissent entres eux, les surfaces qui sont en contact sont revêtues de cartilage. 

Il existe aussi un autre secteur de mobilité qui n’est pas une articulation à proprement parler car non recouverte de cartilage. Il s’agit de l’ « articulation scapulo-thoracique », qui réfère au glissement de l’omoplate sur le thorax.

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

 Il s’agit d’un groupe musculaire qui entoure la scapula (l’omoplate). Ces muscles en se regroupant créent une véritable nappe tendineuse que l’on appelle alors la coiffe des rotateurs. En effet, ils coiffent véritablement la tête de l’humérus. Tous ces muscles animent la fonction de l’épaule, abaissent la tête humérale et sont insérés sur l’humérus. Le rôle principal de ce groupe musculaire est de centrer la tête humérale permettant ainsi aux autres muscles comme le deltoïde, plus puissant, d’effectuer les différents mouvements de l’épaule. Il existe plusieurs rotateurs externes (supra épineux, infra épineux et teres minor ou petit rond) et un seul rotateur interne : le sous scapulaire. La longue portion du biceps, qui passe dans l’articulation de l’épaule avant de s’insérer au-dessus de l’omoplate, participe souvent aux phénomènes douloureux.

Notons que le tendon est la partie du muscle qui vient s’insérer sur l’os (à la différence d’un ligament qui ne prolonge pas un muscle et qui est inséré entre deux os).

Pourquoi ai-je une calcification dans la coiffe ?

Cette maladie est fréquente, 3 à 20% de la population semble en être atteinte selon les séries, il s’agit en réalité d’un dépôt de calcium. La population touchée est généralement féminine avec un pic de déclaration dans la tranche d’âde allant de 30 à 50 ans. Dans 15  à 25 % des cas, l’atteinte est bi latérale (et touche donc les deux épaules).

Les seules causes retrouvées semblent être le travail manuel, le diabète (25%) et l’insuffisance rénale (50%). Dans les autres cas les origines semblent être inconnues.

Dans 80% des cas cette calcification se situe dans le tendon du supra épineux, vient ensuite le supra épineux dans 15% des cas et enfin plus rarement dans le sous scapulaire : 5%.

Faut-il faire des examens ?

Oui, en fonction de votre atteinte vous aurez besoin de faire, une échographie, une (arthro) IRM et / ou un arthroscanner.

Un bilan radiologique standard (face en 3 rotations et un faux profil de lamy) est systématiquement nécessaire. Ce bilan renseigne l’architecture globale osseuse, l’anatomie de votre acromion et la topographie de la calcification. 

Il découle une description et une classification anatomique de 4 stades. Il ne s’agit pas d’une classification de « gravité » 

Stade A : calcification dense bien homogène aux bords bien délimités.

Stade B : calcification dense, polylobée à contours nets

Stade C : calcification inhomogène, contours flous comme un nuage 

Stade D : calcification située à l’insertion du tendon, elle est petite et est en continuité avec l’os de l’humérus (le trochiter)

Lors du suivi, Il est également possible que vous ayez besoin de passer une échographie ou un IRM.

De plus un nouveau bilan radiographique peut être également demandé.

Quelle peut être l’évolution de ma calcification ?

Avec un traitement médical simple et adapté, les calcifications peuvent se résorber de 5% en 3 ans et de 30% en 4 ans (mais ne disparaitra pas totalement)

Parfois une crise hyper algique est l’expression de cette résorption et conduit à la guérison. La tendinopathie calcifiante n’est généralement pas associée aux ruptures de coiffe, cependant chez les patients multi infiltrés et / ou âgés, il arrive que l ‘on peut observe cette association.

En quoi consiste le traitement de première intention ?

Le premier axe thérapeutique est toujours médical.

Il comprend de la rééducation sèche et/ou en balnéothérapie associée à des séances pluriquotidiennes d’auto-rééducation.

Des infiltrations radio ou écho guidées sont proposées pour obtenir l’indolence nécessaire à la récupération des amplitudes passives et actives.

Amplitudes passives : un examinateur fait bouger mon bras, sans aucunes contractions musculaires de ma part.

Amplitudes actives : je suis à l’initiative du mouvement, je bouge mon bras en activant mes muscles.

Des séances d’ondes de choc et / ou ultra-sons vous sont également proposées.

En quoi consiste la chirurgie ?

Le but de l’intervention est de retirer la ou les calcifications.  Un geste de suture du ou des tendons peut être réalisé, en les réinsérant à l’humérus, notamment si la fragilité réalisée sur les tendons pour retirer la calcification est supérieure à 2cm.

Un fraisage du « bec acromial » agressif sur la coiffe et un nettoyage des tissus inflammatoires contribuera à la diminution de la douleur.

Dans le même but, la longue portion du biceps peut être dérivée, soit par un geste de ténotomie (coupure du tendon) soit par une ténodèse (coupure et réinsertion plus basse du tendon sur l’humérus). Ces deux gestes sont très efficaces sur les douleurs de l’épaule. 

Attention la ténotomie et la ténodèse, peuvent être responsables d’un biceps Popeye. 

Il s’agit d’une descente d’une partie du biceps  dessinant une  petite boule. La seule gêne est alors esthétique même si il est possible de ressentir des crampes dans cette boule pendant 6/9 mois car la course de votre muscle est raccourcie et il doit s’habituer à travailler avec cette nouvelle distance. 

Comment vais-je être opéré et avec quel matériel ?

Sauf en cas de contre-indications vous serez opéré après avoir bénéficié d’un bloc inter scalénique. Ce bloc est destiné à diminuer votre douleur per et post opératoire.

Par la suite, l’intervention se déroulera sous anesthésie générale.

La chirurgie de la coiffe que nous réalisons est faite sous arthroscopie, nous rentrons une caméra et des instruments dans votre épaule à l’aide de trous infra-centimétriques. Une fois les instruments introduits, on gonfle d’eau votre épaule afin de créer un espace suffisant pour retirer vos calcifications.

De manière très exceptionnelle, si un saignement trop important empêche de réaliser un geste techniquement parfait, l’opération peut être convertie à ciel ouvert en réalisant une petite voie d’abord.

La calcification est retirée à la curette après qu’elle est était ouverte à l’aide d’une sonde de radio fréquence (Cf vidéo) 

Si besoin les tendons sont réinsérés sur l’os à l’aide d’ancre. Ces dispositifs vous seront présentés en consultations. Ils sont fabriqués en différents matériaux, certains résorbables, d’autre non.

La décision d’utiliser une technique plutôt qu’une autre peut changer pendant l’intervention en fonction des difficultés rencontrée par le chirurgien. L’objectif étant d’obtenir un geste parfait, une suture si possible sans tension, la plus anatomique et stable possible, et qui autorisant rapidement une rééducation.

Quelles sont les suites opératoires ?

Après votre opération, il est impératif de bien respecter les consignes qui vous ont été délivrées lors des différentes consultations. Un protocole se rapprochant de celui du Dr LIOTARD qui vous est destiné à vous et votre kinésithérapeute.

Afin de vous assurer une bonne récupération, la bonne mise en application de ces consignes est essentielle, par conséquent, il vous faut prévoir votre intervention en conséquence et à un moment vous permettant cet organisation.

Si malheureusement vous ne pouviez pas respecter ces consignes, vous risqueriez d’avoir fait tout cela pour rien.

Il ne faut surtout pas forcer sur votre épaule pendant un minimum de 4 à 6 mois. 

Vous porterez durant  4 semaines une d’attelle et effectuerez des mouvements d’auto rééducation. 

Ces mouvements vous seront appris avant l’intervention lors de séances préopératoire dédiées chez votre kinésithérapeute.

En fonction des lésions constatées en peropératoire et du geste chirurgical réalisé, les séances de rééducation avec un kinésithérapeute en piscine pourront débuter soit précocement (5 jours après l’intervention) soit de façon différées (à 45 jours de l’intervention en cas de suture avec tension).

Il faut compter en moyenne 1 mois pour reprendre les gestes de la vie courante (se laver ou s’habiller seul) et au minimum 2 mois et demi à trois mois pour reconduire. Aucun travail de musculation ne doit être entrepris pendant 6 mois après l’opération, sous peine de risquer une récidive. 

La rééducation de l’épaule doit se résumer aux étirements que vous pratiquez en auto-rééducation et en rééducation avec votre kinésithérapeute.

Tant que l’épaule est raide, elle peut rester douloureuse.

Quels résultats attendre ?

On peut attendre de ce type d’opération une diminution notable de la douleur et une bonne  récupération de la mobilité.En revanche le regain de force n’est pas garanti. En effet la récupération de la force est fonction des tendons qui restent insérés sur l’os.

Quel est le suivi pré et post – opératoire ?

Il est important de comprendre que le patient détient au moins 50 % de la réussite de son intervention. En effet au cours de vos échanges et rencontre avec votre chirurgien, celui-ci vous fera comprendre à quel point les instructions qui vous sont données (à l’oral comme à l’écrit) concernant la souplesse de votre épaule sont importantes. Cette souplesse acquise tant en préopératoire (pour faciliter le geste chirurgical) qu’en post opératoire (pour améliorer vos résultats) est la clé de voute de la réussite de cette chirurgie.Ainsi gagner en souplesse étant très important, il vous faudra trouver un(e) kinésithérapeute avec qui vous formerez un couple gagnant.N’oubliez pas : vous détenez plus de 50% de la réussite de votre intervention.

Mais quelles sont les complications possibles ?

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire. Toute décision d’intervention doit être prise en connaissance de ces risques dont votre chirurgien vous aura tenu informé.

La décision s’est faite en prenant compte de la balance : bénéfices / risques, qui chez vous, compte tenu de votre décision de vous faire opérer, penche en faveur de l’attente de bénéfices.

Cette fiche est là pour vous rappeler par écrit les risques qui ont étés clairement exposés lors de la consultation préopératoire.

La conversion de la chirurgie arthroscopique vers une chirurgie à ciel ouvert est toujours possible 

  • Infection nosocomiale : elle est rare et se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce. La prise d’antibiotiques associés à une nouvelle intervention est parfois nécessaire
  • Hématome : le diagnostic doit être précoce et la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire. La mise en place fréquemment de glace en post opératoire quatre fois par jour limite sa survenue. Pour diminuer l’œdème pensez à bien surélever dès que possible votre main et de ne pas la laissez pendre en permanence. Dans le bras l’hématome a tendance à glisser vers le bas et rendre tout le membre supérieur bleu
  • Syndrome douloureux régional complexe (anciennement algodystrophie) : 

           il s’agit d’un « dérèglement » de la douleur alors qu’il n’y a aucun problème sous-jacent. Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation ou un simple traumatisme. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation

  • Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès.

Quelles sont les complications spécifiques aux ablations de calcification ?

  • Atteinte d’une structure noble au voisinage : lors de la dissection de la capsule une lésion d’un élément noble comme un tendon, une artère ou un nerf est possible. Ce risque n’est pas inexistant mais rassurez-vous il est très rare.
  • Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général, ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines.
  • Une raideur articulaire : une épaule opérée aura une récupération progressive de la mobilité et notamment de la flexion qui peut être limitée dans les premiers temps.
  • Rupture ou débricolage d’une ancre : Selon l’ancre utilisée, résorbable ou non, cette dernière peut nécessiter une ablation chirurgicale.
  • Crampe dans le biceps (liées aux raisons expliquées ci-dessus).
  • Biceps Popeye (liée à une réinsertion plus basse de sa partie longue intra articulaire ou chute complète du tendon long).
  • La non cicatrisation du ou des tendons est également un risque : 20%.
  • Bris de matériels arthroscopique avec bris laissés dans le patient.
  • Persistance de calcification : surtout pour les stade C et D