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Dissociation acromion claviculaire

Spécialité de l'épaule

Nom de l'opération

D.A.C aiguë (<3semaines) : Réduction / fixation par endo bouton sous arthroscopie D.A.C Chronique (>3 semaines) : Weaver-Dunn-Chuinard sous arthroscopie

Durée d’hospitalisation

Ambulatoire

Durée d’arrêt de travail

3 à 6 mois

Type d’anesthésie

Loco régionale: Bloc inter scalénique
puis anesthésie générale

Suite opératoire

Soins de pansement quotidien
Rééducation pluri- hebdomadaire
Auto-rééducation pluri-quotidienne

Durée moyenne d’intervention

60 mins D.A.C aigüe
120 mins D.A.C Chronique

Qu’est-ce que l’épaule ?

Pour commencer, reprécisons que l’articulation de l’épaule est constituée de 3 os : l’humérus, la clavicule et la scapula (l’omoplate).

La scapula comprend plusieurs zones : La glène qui est une surface assez plate avec deux discrètes courbures (par simplicité assimilons cela à une raquette de tennis) recouverte de cartilage, avec laquelle la tête de l’humérus (une balle de tennis) s’articule.

Pour que l’ensemble Balle de tennis / raquette soit stable, la tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures : 

  • la capsule articulaire qui est une poche entourant l’articulation, 
  • les ligaments qui sont des sortes de haubans reliant la glène à l’humérus  
  • les muscles de la coiffe des rotateurs (le sous scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor) 
  • le labrum (bourrelet glénoïdien) qui est un bourrelet fibro-cartilagineux disposé tout autour de la glène (équivalent aux ménisques dans le genou ou dans notre exemple aux bords de la raquette).

L’humérus et l’omoplate s’articulent ensemble formant l’articulation gléno-humérale.

Une autre partie de l’omoplate appelée : épine de la scapula sépare la face postérieure de la scapula en une fosse supra épineuse (au-dessus de l’épine) et une fosse infra épineuse (en-dessous de l’épine).

Cette épine en se terminant latéralement donne l’acromion, qui va venir s’articuler avec la clavicule pour former l’articulation acromio claviculaire.

Cette articulation est stabilisée par plusieurs structures ligamentaires : 

  • Les ligaments acromio-claviculaire : tendus entre l’acromion et la clavicule
  • Les ligaments coraco claviculaire : trapézoïde et conoïde, tendus entre la coracoïde et la clavicule

Pour que les os glissent entres eux, les surfaces qui sont en contact sont revêtues de cartilage. 

Le trapézoïde est responsable de la stabilité antéro-postérieure et le conoïde de la stabilité verticale.

Il existe aussi un autre secteur de mobilité qui n’est pas une articulation à proprement parler car non recouverte de cartilage. Il s’agit de l’ « articulation scapulo-thoracique », qui réfère au glissement de l’omoplate sur le thorax.

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

Il s’agit d’un groupe musculaire qui entoure la scapula (l’omoplate). Cet ensemble de muscles en se regroupant créé une véritable nappe tendineuse appelée : coiffe des rotateurs. En effet ils coiffent véritablement la tête de l’humérus. Tous ces muscles animent la fonction de l’épaule et abaissent la tête humérale. Le rôle principal de ce groupe musculaire est de centrer la tête humérale permettant ainsi aux autres muscles comme le deltoïde, plus puissant d’effectuer les différents mouvements de l’épaule. Ce groupe de muscle est constitué de plusieurs rotateurs externes (supra épineux, infra épineux et teres minor ou petit rond) et d’un seul rotateur interne, le sous scapulaire. La longue portion du biceps, qui passe dans l’articulation de l’épaule avant de s’insérer au-dessus de l’omoplate, participe souvent aux phénomènes douloureux.

Le tendon c’est la partie du muscle qui vient s’insérer sur l’os (à la différence d’un ligament qui lui ne prolonge pas un muscle et qui s’insère entre deux os)

Enfin, une bourse séreuse vient faciliter les glissements entre les tendons et l’acromion (appartenant à l’omoplate).

Qu’est-ce qu’une disjonction acromio claviculaire ?

C’est un traumatisme fréquent représentant 8% des luxations du membre supérieur, son incidence est de 4/100 000 personnes

Cette lésion est bien connue de la population pratiquant le rugby, le vélo et les sports de combat ou autres sports de contact. 

Les patients ont généralement la trentaine

Il s’agit d’une atteinte de l’articulation acromio claviculaire provoquée lors d’une chute en avant, le bas de l’épaule créant une déformation caractéristique en

« touche de piano ou marche d’escalier ».

Le stade est déterminé en fonction de l’importance de l’atteinte :

La classification la plus souvent utilisée, sans pour autant être la meilleure, est la classification de Rockwood.

Cette classification comprend 6 stades qui correspondent à une gravité croissante puis à une description topographique.

  • Stade 1 : entorse « simple » ligamentaire 
  • Stade 2 : rupture des ligaments acromio-claviculaire, déplacement minime de moins de 25% de la surface articulaire uniquement dans un plan vertical 
  • Stade 3 : rupture des ligaments acromio claviculaire et coraco-clavicualaire, entre 25% et 100% de déplacement vertical 
  • Stade 4 : luxation « postérieure » de la clavicule, en réalité c’est l’acromion et donc l’épaule qui bascule en avant et vers le bas, cas le plus fréquent 
  • Stade 5 : rupture de la Chappe delto-trapézienne
  • Stade 6 : passage de la clavicule sous la coracoïde, cas rarissime

Faut-il faire des examens ?

Oui un cliché radiographique bilatéral / comparatif de face de type ZANCA est le minimum nécessaire et éventuellement un profil axillaire ou de « sieste ».

En fonction de la gravité, un bilan scannographique et un Arthroscanner  peut être demandé pour rechercher de lésions associées.

En quoi consiste le traitement de première intention ?

Pour les stades 1 et 2, l’attitude actuelle est consensuelle :le traitement est médical.

Pour les stades 3 il n’existe pas d’attitude consensuelle mais la tendance scientifique tend à proposer un traitement médical. Ce traitement comprend une immobilisation de 3 semaines pour les plus de 30 ans et de 6 semaines pour les moins de 30 ans.

Le but est  de « REMONTER » l’épaule, en effet par rupture de l’anneau ligamentaire acromio-claviculaire l’épaule chute en avant et vers le bas.

Il vous sera prescrit de la rééducation sèche et/ou en balnéothérapie associée à des séances pluri quotidienne d’auto-rééducation.

Pour les stades 4 , le traitement admis, dans un délais inférieure à 3 semaines est chirurgical.

En quoi consiste le traitement si mes douleurs persistent au-delà de six mois ?

Dans un premier temps il est important de rechercher des lésions associées et passées inaperçues lors du bilan initial.

Une fois ces lésions éliminées, il est admis que l’on peut réaliser à trois semaines d’intervalles, une séries de trois infiltrations radio ou écho guidées dans l’articulation acromio claviculaire.

A l’issu de ces trois infiltrations trois issues sont possibles :

  • la première est une guérison complète et définitive, 
  • la deuxième est une absence de réponse même transitoire aux infiltrations
  • la troisième est une réponse transitoire mais complète de la douleur : il s’agit alors d’une bonne indication de stabilisation / ligamentoplastie de Weaver-Dunn-Chuinard sous arthroscopie.

En quoi consiste la chirurgie pour une D.A.C aigüe ?

La chirurgie est réservée aux stades 4 ou plus vu en consultation à maximum 15 jours car après ce délai, le temps imparti pour organiser l’intervention reste trop court et la cicatrisation des ligaments sera incertaine.

En cas de délai supérieure à 15 jours il faudra discuter avec votre chirurgien et bien analyser la balance bénéfice / risque afin de choisir la meilleure attitude thérapeutique à adopter.

Le but de la chirurgie est de stabiliser l’articulation acromio-claviculaire en faisant appel à un endo-bouton tendu ente la clavicule et la coracoïde.

En quoi consiste la chirurgie pour D.A.C chronique ou ligamentoplastie de Weaver-Dunn-Chuinard ?

Cette chirurgie est réservée en cas d’échec d’un traitement médical maximisé perdurable dans le temps, son indication pour cette étiologie est très rare.

Le but est de supprimer au maximum la douleur en stabilisant l’articulation acromio-claviculaire.

Dans un premier temps, on réalise une résection de l’articulation acromio-claviculaire puis on créé une logette au centre de la face articulaire de la clavicule destinée à recevoir le greffon ligamentaire.

Dans un second temps on décroche le ligament acromio-coracoïdien (LAC) avec une languette osseuse et à l’aide d’un endo-bouton on stabilise la clavicule par rapport à la coracoïde.

Enfin, le dernier temps consiste à transférer et fixer le LAC avec sa bandelette osseuse vers la logette claviculaire.

Comment vais-je être opéré et avec quel matériel ?

Sauf en cas de contre-indications l’opération commence par un bloc inter-scalénique. Ce bloc est destiné à diminuer la douleur per et post opératoire.

Par la suite, l’intervention se déroulera sous anesthésie générale.

La chirurgie de stabilisation ou de ligamentoplastie se réalise sous arthroscopie, c’est à en insérant une caméra et des instruments dans votre épaule à l’aide de trous infra centimétriques. Une fois les instruments introduits, l’épaule est gonflée d’eau afin de créer un espace suffisant pour travailler.

De manière exceptionnelle et très rare, si un saignement trop important empêche de réaliser un geste techniquement parfait, l’intervention sera convertie en intervention à ciel ouvert en réalisant une petite voie d’abord.

Si besoin, le ligament est réinséré à l’aide d’ancres. Ces dispositifs vous seront présentés en consultations ils sont fabriqués en plusieurs type de matériaux, certains sont résorbables et d’autre non.

La décision d’utiliser une technique plutôt qu’une autre peut changer durant l’intervention. En effet pendant cette dernière le chirurgien peut préférer s’orienter sur une technique différente en fonction des difficultés qu’il rencontre. L’objectif est d’obtenir un geste parfait, une suture si nécessaire sans tension, la plus anatomique et stable possible et qui autorise rapidement une rééducation.

Quelles sont les suites opératoires ?

Il est impératif de respecter les consignes délivrées lors des différentes consultations par le Dr Sébastien EL-SAÏR 

Un protocole vous a également été transmis, il se rapproche de celui du Dr LIOTARD. Ce protocole est destiné au patient et au kinésithérapeute.

Ces consignes sont essentielles pour assurer une bonne récupération.

Par conséquent, votre intervention est à prévoir et vous devez vous organiser en conséquence afin de pouvoir respecter les consignes post-opératoires sans quoi vous risquez d’avoir fait tout cela pour rien.

Il ne faut surtout pas forcer sur votre épaule pendant un minimum de 6 mois. 

Vous aurez porterez une attelle pendant 4 semaines accompagnée de séances d’auto rééducation. 

En fonction des lésions constatées en per opératoire et du geste réalisé, les séances de rééducation avec un kinésithérapeute en piscine pourront débuter précocement. Il faut compter en moyenne 1 mois pour reprendre les gestes de la vie courante (se laver ou s’habiller seul) et au minimum 2 mois et demi pour conduire. Aucun travail de musculation ne doit être entrepris pendant 6 mois post opératoire sous peine de risquer une récidive. La rééducation de l’épaule se résume à de simples étirements que vous devez faire vous-même, entrecoupés de contrôles réguliers pour retrouver la souplesse. Tant que l’épaule est raide, elle peut rester douloureuse.

Quels résultats attendre ?

Suite à ce type d’intervention, le patient est en droit d’attendre une amélioration notable de sa douleur ainsi qu’une récupération de sa mobilité. De plus il gagnera en stabilité acromio claviculaire.

Quel est le suivi pré et post – opératoire ?

Il est important de comprendre que le patient détient au moins 50 % de la réussite de son intervention. En effet au cours de vos échanges et rencontre avec votre chirurgien le Dr Sébastien EL-SAÏR , celui-ci vous fera comprendre à quel point les instructions qui vous sont données (à l’oral comme à l’écrit) concernant la souplesse de votre épaule sont importantes. Cette souplesse acquise tant en préopératoire (pour faciliter le geste chirurgical) qu’en post opératoire (pour améliorer vos résultats) est la clé de voute de la réussite de cette chirurgie.

Ainsi gagner en souplesse étant très important, il vous faudra trouver un(e) kinésithérapeute avec qui vous formerez un couple gagnant.

N’oubliez pas : vous détenez plus de 50% de la réussite de votre intervention.

Mais quelles sont les complications possibles ?

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire. 

Toute décision d’intervention doit être prise en connaissance de ces risques, dont votre chirurgien vous aura tenu informé. La décision s’est faite en prenant compte de la balance : bénéfices / risques, qui chez vous, compte tenu de votre décision de vous faire opérer, penche en faveur de l’attente de bénéfices.

Cette fiche est là pour vous rappeler par écrit les risques qui ont étés clairement exposés lors de la consultation préopératoire.

La conversion de la chirurgie arthroscopique vers une chirurgie à ciel ouvert est toujours possible 

  • Infection nosocomiale : elle est rare et se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce. La prise d’antibiotiques associés à une nouvelle intervention est parfois nécessaire
  • Hématome : le diagnostic doit être précoce et la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire. La mise en place fréquemment de glace en post opératoire quatre fois par jour limite sa survenue. Pour diminuer l’œdème pensez à bien surélever dès que possible votre main et de ne pas la laissez pendre en permanence. Dans le bras l’hématome a tendance à glisser vers le bas et rendre tout le membre supérieur bleu
  • Syndrome douloureux régional complexe SDRC (anciennement algodystrophie) : il s’agit d’un « dérèglement » de la douleur alors qu’il n’y a aucun problème sous-jacent. Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation ou un simple traumatisme. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation
  • Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès.

Quelles sont les complications spécifiques des repartions A-C ?

  • Atteinte d’une structure noble au voisinage : lors de la dissection de la capsule une lésion rare mais possible d’un élément noble comme un tendon, une artère ou un nerf est possible. Ce risque est possible mais rassurez-vous il est très rare.
  • Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général, ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines.
  • Une raideur articulaire : une épaule opérée aura une récupération progressive de la mobilité et notamment de la flexion qui peut être limitée dans les premiers temps.
  • Rupture ou débricolage d’une ancre ou de l’endo bouton  : Selon l’ancre utilisée, la position de l’endo bouton,  résorbable ou non, il peut nécessiter une ablation chirurgicale.
  • La non cicatrisation du ligament est également un risque : 20%.
  • Bris de matériels arthroscopique avec bris laissés dans le patient.
  • Persistance d’un décalage verticale mais sans retentissement douloureux.
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