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Tendinopathie de la coiffe non rompue

Spécialité de l'épaule

Nom de l'opération

Acromioplastie et ténodèse (ou ténotomie) du Biceps sous arthroscopie

Durée de l'hospitalisation

Ambulatoire

Durée de l'arrête de travail

4 à 6 mois

Type d'anesthésie

Loco-Régionale: Bloc inter scalénique
puis anesthésie générale

Suite opératoire

Soins de pansement quotidien
Rééducation pluri- hébdomadaire Balnéothérapie
Auto-rééducation pluri- quotidienne

Durée moyenne de l'intevention

45 mins

Qu’est-ce que l’épaule ?

Pour commencer l’articulation de l’épaule est constituée de plusieurs os : l’humérus, la clavicule et la scapula (l’omoplate).

La scapula comprend plusieurs zones : La glène qui est une surface assez plate avec deux discrètes courbures (par simplicité assimilons cela à une raquette de tennis) recouverte de cartilage, avec laquelle la tête de l’humérus (une balle de tennis) s’articule.

Pour que l’ensemble Balle de tennis / raquette soit stable, la tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures : 

  • la capsule articulaire qui est une poche entourant l’articulation, 
  • les ligaments qui sont des sortes de haubans reliant la glène à l’humérus  
  • les muscles de la coiffe des rotateurs (le sous scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor) 
  • le labrum (bourrelet glénoïdien) qui est un bourrelet fibro-cartilagineux disposé tout autour de la glène (équivalent aux ménisques dans le genou ou dans notre exemple aux bords de la raquette).

L’humérus et l’omoplate s’articulent ensemble formant l’articulation gléno-humérale.

Une autre partie de l’omoplate appelée : épine de la scapula sépare la face postérieure de la scapula en une fosse supra épineuse (au-dessus de l’épine) et une fosse infra épineuse (en-dessous de l’épine).

Cette épine en se terminant latéralement donne l’acromion, qui va venir s’articuler avec la clavicule pour former l’articulation acromio claviculaire.

Pour que les os glissent entres eux, les surfaces qui sont en contact sont revêtues de cartilage. 

Il existe aussi un autre secteur de mobilité qui n’est pas une articulation à proprement parler car non recouverte de cartilage. Il s’agit de l’ « articulation scapulo-thoracique », qui réfère au glissement de l’omoplate sur le thorax.

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

 Il s’agit d’un groupe musculaire qui entoure la scapula (l’omoplate). Ces muscles en se regroupant créent une véritable nappe tendineuse que l’on appelle alors la coiffe des rotateurs. En effet, ils coiffent véritablement la tête de l’humérus. Tous ces muscles animent la fonction de l’épaule, abaissent la tête humérale et sont insérés sur l’humérus. Le rôle principal de ce groupe musculaire est de centrer la tête humérale permettant ainsi aux autres muscles comme le deltoïde, plus puissant, d’effectuer les différents mouvements de l’épaule. Il existe plusieurs rotateurs externes (supra épineux, infra épineux et teres minor ou petit rond) et un seul rotateur interne : le sous scapulaire. La longue portion du biceps, qui passe dans l’articulation de l’épaule avant de s’insérer au-dessus de l’omoplate, participe souvent aux phénomènes douloureux.

Notons que le tendon est la partie du muscle qui vient s’insérer sur l’os (à la différence d’un ligament qui ne prolonge pas un muscle et qui est inséré entre deux os).

Pourquoi ai-je un conflit sous acromial ?

Cette atteinte est fréquente, la population généralement exposée, sont les travailleurs utilisant de manière prolongée  leur membre supérieur en élévation au delà de 90°.

Ainsi vous souffrez d’une douleur mécanique (lors des mouvements de votre bras) mais surtout inflammatoire (en fin de journée et durant la nuit). Lors des mouvements d’élévation antérieure mais également d’abduction, la douleur se traduit souvent par une sensation « d’accrochage ».

Dans les faits, cela correspond à une inflammation de la bourse située entre les tendons de la coiffe et l’acromion.

Il existe souvent et de manière associée une inflammation des tendons.

L’anatomie acromiale est décrite comme agressive pour vos tendons. En effet, le bord antérieur mais surtout sur le bord externe de l’acromion vient frotter sur la bourse et sur le tendon.

Un frottement se créé à chaque passage ce qui engendre une inflammation chronique.

Un ligament peut être également à l’origine de douleur par sa rigidité et agir comme un fil à couper le beurre sur votre coiffe c’est : le ligament acromio-coracoïdien (LAC)

Faut-il faire des examens ?

Oui, en fonction de votre atteinte vous aurez besoin de faire, une échographie et une IRM. Dans ce cas l’arthroscanner n’est pas utile.

Un bilan radiologique standard (face en 3 rotations et un faux profil de lamy) est systématiquement nécessaire. Ce bilan renseigne l’architecture globale osseuse, l’anatomie de votre acromion ainsi que la présence éventuelle de calcifications.

En quoi consiste le traitement de première intention ?

Le premier axe thérapeutique est toujours médical et il est bien souvent suffisant, en effet, il est plutôt exceptionnel d’avoir recours à la chirurgie pour cette étiologie seule.

Le traitement médical comprend de la rééducation sèche et/ou en balnéothérapie associée à des séances pluriquotidiennes d’auto-rééducation.

Trois séries d’infiltrations (maximum trois) radio ou écho guidées dans l’espace sous acromial peuvent être proposées pour obtenir l’indolence nécessaire à la récupération des amplitudes passives et actives.

Amplitudes passives : Un examinateur fait bouger le bras, sans aucunes contractions musculaires de la part du patient.

Amplitudes actives : Le patient bouge son bras en activant ses muscles.

En quoi consiste la chirurgie ?

La chirurgie est réservée en cas d’échec du traitement médical mais son indication pour cette étiologie est très rare.

Le but est évidemment de retirer « l’inflammation » et de supprimer la partie agressive de l’acromion.  

Lors de l’opération, on réalise un fraisage du « bec acromial » agressif pour la coiffe (acromioplastie) et un nettoyage des tissus inflammatoires (bursectomie).

La longue portion du biceps peut être est également dérivée par un geste de ténotomie (coupure du tendon) ou de ténodèse (coupure et réinsertion plus basse sur l’humérus). 

Ces deux gestes sont très efficaces sur les douleurs de l’épaule. 

Attention la ténotomie et la ténodèse, peuvent être responsables d’un biceps Popeye. 

Il s’agit d’une descente d’une partie du biceps  dessinant une  petite boule. La seule gêne est alors esthétique même si il est possible de ressentir des crampes dans cette boule pendant 6/9 mois car la course de votre muscle est raccourcie et il doit s’habituer à travailler avec cette nouvelle distance. 

Comment vais-je être opéré et avec quel matériel ?

Sauf contre-indications vous serez opéré après avoir bénéficier d’un bloc inter scalénique. Ce bloc est destiné à diminuer votre douleur per et post opératoire.

Par la suite, l’intervention se déroulera sous anesthésie générale.

La chirurgie du conflit sous acromial est réalisée sous arthroscopie, nous rentrons une caméra et des instruments chirurgicaux dans votre épaule à l’aide de trous infra-centimétriques. Une fois les instruments introduits, on gonfle d’eau votre épaule afin de créer un espace suffisant afin de créer un espace suffisant pour fraiser l’acromion et dériver la course du biceps.

De manière très exceptionnelle, si un saignement trop important empêche de réaliser un geste techniquement parfait, l’opération peut être convertie à ciel ouvert en réalisant une petite voie d’abord.

Si besoin les tendons sont réinsérés sur l’os à l’aide d’ancre. Ces dispositifs vous seront présentés en consultations. Ils sont fabriqués en différents matériaux, certains résorbables, d’autre non.

La décision d’utiliser une technique plutôt qu’une autre peut changer pendant l’intervention en fonction des difficultés rencontrée par le chirurgien. L’objectif étant d’obtenir un geste parfait, une suture si possible sans tension, la plus anatomique et stable possible, et qui autorisant rapidement une rééducation.

Quelles sont les suites opératoires ?

Après votre opération, il est impératif de bien respecter les consignes qui vous ont été délivrées par le Dr Sébastien EL-SAÏR  lors des différentes consultations. Un protocole se rapprochant de celui du Dr LIOTARD qui vous est destiné à vous et votre kinésithérapeute.

Afin de vous assurer une bonne récupération, la bonne mise en application de ces consignes est essentielle, par conséquent, il vous faut prévoir votre intervention en conséquence et à un moment vous permettant cet organisation.

Si malheureusement vous ne pouviez pas respecter ces consignes, vous risqueriez d’avoir fait tout cela pour rien.

Il ne faut surtout pas forcer sur votre épaule pendant un minimum de 4 à 6 mois. 

Vous porterez durant  4 semaines une d’attelle et effectuerez des mouvements d’auto rééducation. 

Ces mouvements vous seront appris avant l’intervention lors de séances préopératoire dédiées chez votre kinésithérapeute.

En fonction des lésions constatées en peropératoire et du geste chirurgical réalisé, les séances de rééducation avec un kinésithérapeute en piscine pourront débuter soit précocement (5 jours après l’intervention) soit de façon différées (à 45 jours de l’intervention en cas de suture avec tension).

Il faut compter en moyenne 1 mois pour reprendre les gestes de la vie courante (se laver ou s’habiller seul) et au minimum 2 mois et demi à trois mois pour reconduire. Aucun travail de musculation ne doit être entrepris pendant 6 mois après l’opération, sous peine de risquer une récidive. 

La rééducation de l’épaule doit se résumer aux étirements que vous pratiquez en auto-rééducation et en rééducation avec votre kinésithérapeute.

Tant que l’épaule est raide, elle peut rester douloureuse.

Quels résultats attendre ?

On peut attendre de ce type d’opération une diminution notable de la douleur et une bonne  récupération de la mobilité.En revanche le regain de force n’est pas garanti. En effet la récupération de la force est fonction des tendons qui restent insérés sur l’os.

Quel est le suivi pré et post – opératoire ?

Il est important de comprendre que le patient détient au moins 50 % de la réussite de son intervention. En effet au cours de vos échanges et rencontre avec votre chirurgien, le Dr Sébastien EL-SAÏR,  celui-ci vous fera comprendre à quel point les instructions qui vous sont données (à l’oral comme à l’écrit) concernant la souplesse de votre épaule sont importantes. Cette souplesse acquise tant en préopératoire (pour faciliter le geste chirurgical) qu’en post opératoire (pour améliorer vos résultats) est la clé de voute de la réussite de cette chirurgie.Ainsi gagner en souplesse étant très important, il vous faudra trouver un(e) kinésithérapeute avec qui vous formerez un couple gagnant.

N’oubliez pas : vous détenez plus de 50% de la réussite de votre intervention.

Mais quelles sont les complications possibles ?

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complication secondaire. Toute décision d’intervention doit être prise en connaissance de ces risques dont votre chirurgien vous aura tenu informé.

La décision s’est faite en prenant compte de la balance : bénéfices / risques, qui chez vous, compte tenu de votre décision de vous faire opérer, penche en faveur de l’attente de bénéfices.

Cette fiche est là pour vous rappeler par écrit les risques qui ont étés clairement exposés lors de la consultation préopératoire.

La conversion de la chirurgie arthroscopique vers une chirurgie à ciel ouvert est toujours possible 

  • Infection nosocomiale : elle est rare et se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce. La prise d’antibiotiques associés à une nouvelle intervention est parfois nécessaire
  • Hématome : le diagnostic doit être précoce et la reprise chirurgicale est également parfois nécessaire. La mise en place fréquemment de glace en post opératoire quatre fois par jour limite sa survenue. Pour diminuer l’œdème pensez à bien surélever dès que possible votre main et de ne pas la laissez pendre en permanence. Dans le bras l’hématome a tendance à glisser vers le bas et rendre tout le membre supérieur bleu
  • Syndrome douloureux régional complexe SDRC (anciennement algodystrophie) :  il s’agit d’un « dérèglement » de la douleur alors qu’il n’y a aucun problème sous-jacent. Sa manifestation est indépendante du type de chirurgie et peut survenir même après une simple immobilisation ou un simple traumatisme. La main devient gonflée, douloureuse, et s’enraidit progressivement. L’évolution peut être très longue. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, raideur des doigts et /ou du poignet, parfois de l’épaule). Le traitement est difficile et fait appel à des produits spécifiques et à la rééducation
  • Accident d’anesthésie : du plus simple au plus grave, y compris le décès.

Quelles sont les complications spécifiques aux acromioplasties et ténodèse / ténotomie ?

  • Atteinte d’une structure noble au voisinage : lors de la dissection de la capsule une lésion d’un élément noble comme un tendon, une artère ou un nerf est possible. Ce risque n’est pas inexistant mais rassurez-vous il est très rare.
  • Douleurs cicatricielles : par inflammation ou irritation des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice et/ou par synovectomie articulaire. En général, ces problèmes disparaissent au bout de quelques semaines.
  • Une raideur articulaire : une épaule opérée aura une récupération progressive de la mobilité et notamment de la flexion qui peut être limitée dans les premiers temps.
  • Rupture ou débricolage d’une ancre : Selon l’ancre utilisée, résorbable ou non, cette dernière peut nécessiter une ablation chirurgicale.
  • Crampe dans le biceps (liées aux raisons expliquées ci-dessus).
  • Biceps Popeye (liée à une réinsertion plus basse de sa partie longue intra articulaire ou chute complète du tendon long).
  • La non cicatrisation du ou des tendons est également un risque : 20%.
  • Bris de matériels arthroscopique avec bris laissés dans le patient.